Deuxième chambre civile, 5 novembre 2015 — 14-21.158

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Donne acte à M. Pierre X... et Mme Blandine X... de ce que, en tant qu'héritiers de Marie-Agnès X..., décédée le 1er décembre 2014, ils reprennent l'instance contre elle introduite ;

Sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Poitiers, 21 mai 2014), que Marie-Agnès X... a adressé au service du contrôle médical près la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée (la caisse), un courrier, reçu le 15 novembre 2010, tendant à la prise en charge d'un traitement dispensé en Italie ; que la caisse lui ayant notifié un refus le 1er décembre suivant, Marie-Agnès X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce recours, alors, selon le moyen :

1°/ que le juge doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s'arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée ; qu'en qualifiant l'interrogation par l'assurée sur la « démarche à suivre » de demande d'autorisation de soins à l'étranger ¿ soins dont la nature n'était pas précisée - en se fondant sur les termes de la lettre de réponse de la caisse primaire d'assurance-maladie, portant refus administratif à défaut de certificat médical permettant au contrôle médical de se prononcer, avec mention des voies de recours, la cour d'appel a violé l'article 12 du code de procédure civile ;

2°/ que le délai d'autorisation préalable implicite à défaut de réponse dans un délai de deux semaines suppose une demande argumentée médicalement ; qu'en jugeant que la demande de démarche à suivre de l'assurée, sans documentation médicale, avait initié ce délai, la cour d'appel a violé l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale ;

Mais attendu, selon l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, que la décision du contrôle médical sur la demande d'autorisation formulée par l'assuré pour la prise en charge de soins dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, l'autorisation étant réputée accordée à défaut de réponse à l'expiration de ce dernier délai ;

Et attendu que l'arrêt relève, d'une part, que dans son courrier du 10 novembre 2010, reçu le 15 novembre suivant par la caisse, Marie-Agnès X... indiquait qu'elle devait prochainement rencontrer le docteur Y..., cancérologue français qui pratique en Italie une chimiothérapie moins agressive sur du plus long terme assurant de meilleurs résultats, que ce nouveau protocole ne pouvait encore s'appliquer en France, mais serait tout de même susceptible d'être pris en charge par la caisse et lui demandait la démarche à suivre pour envisager cette solution qui pour elle, était la seule acceptable et, d'autre part, que la caisse avait répondu, le 1er décembre 2010, en ces termes : « vous avez sollicité un accord de prise en charge pour des soins programmés en Italie pour vous même. Je vous informe que le service du contrôle médical ne peut se prononcer dans l'état actuel du dossier et a émis un avis défavorable à cette prise en charge » ;

Que de ces constatations, procédant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats, la cour d'appel a exactement déduit que, le délai de deux semaines prévu par l'article R. 332-4 du code de sécurité sociale ayant expiré, la demande formulée par Marie-Agnès X... avait fait l'objet d'une autorisation tacite ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur l'autre branche du moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée et la condamne à payer aux consorts X... la somme globale de 3 000 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq novembre deux mille quinze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée.

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit que la Caisse primaire d'assurance-maladie de la Vendée a tacitement accepté la demande de prise en charge des soins dispensés à Madame Marie-Agnès X... en Italie ;

aux motifs propres qu'aux termes de l'article L 332-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l'article L 766-1, lo